第5回東北静脈フォーラム学術集会 ＜演題応募用紙＞

＊文字化け確認のため、Word形式とPDF形式で保存し、両ファイルを送付してください。

＊ファイル名は、「筆頭演者氏名フルネーム」としてください。（例：「盛岡太郎.doc」「盛岡太郎.pdf」

●応募者

氏 名
読み仮名
所 属
住 所	〒
TEL
FAX
E-mail

●抄録 ４つのカテゴリーから１つ選択してください。

演者（所属が複数の場合、番号にて明記してください。）	演者の頭に○印。
所属（所属が複数の場合、番号にて明記してください。）
演題名（全角70字以内）
本文（全角800字以内、図表を含む場合全角600字以内）

＊全角1文字＝半角2文字です。

＊必要事項を記入のうえ、第5回東北静脈フォーラム学術集会運営事務局（cvs@yamada-planning.co.jp）宛てにメール添付で応募してください。

＊募集期間、2019年11月11日（月）〜2020年1月15日（水）まで

※2020年1月31日（金）まで延長しました。